Risk Analysis of Perioperative Injections in Arthroscopic Reconstruction of the Rotator Cuff of the Shoulder – A Systematic Review

Abstract Background The present study used a systematic review to analyse the risk of perioperative injections during arthroscopic reconstruction of the rotator cuff of the shoulder. The questions of interest were whether perioperative local injection increases the infection risk and whether the number of postoperative revisions is increased. Material and Methods A systematic review of the U. S. National Library of Medicine/National Institutes of Health (PubMed) database and the Cochrane Library was performed using the PRISMA checklist. The keywords used were “shoulder” and “arthroscopy” and “injection” and “risk”. In the course of the study, work that was not also primarily concerned with the reconstruction of the rotator cuff was excluded. English original articles and case series were included that contained at least some arthroscopic reconstructions of the rotator cuff. The risk of bias was determined using the Newcastle-Ottawa Scale. The content of the articles relevant to the research questions was analysed. Results 48 hits were primarily generated. 9 articles corresponded to the inclusion criteria and were analysed. In the 6 studies with details on the injected substances, cortisone was used in 98 – 100% of the cases. The reported infection and revision rates based on insurance data were higher with injection than without. The risk of bias in the studies analysed here was rather low based on the Newcastle-Ottawa Score. The risk of infection after a cortisone injection before, during or after surgery was increased. Injection was associated with infection in up to 8% of cases with injections within two weeks of surgery. The risk of infection was increased by up to 11 times with injections within 4 weeks after the operation. Likewise, the risk of revision surgery after injection was increased, with the time intervals between injection and surgery sometimes differing between studies. Discussion Local infections and to a lesser extent revision surgery are associated with perioperative injections (with cortisone) within 3 months preoperatively and 4 weeks postoperatively. However, there were only database studies of insurance data with several studies from a few centres. Thus, no causal relationships could be proven. Currently, however, the following can be recommended using a cautious approach: The interval between injection with cortisone before surgery should be at least 2 weeks, better 3 months. No cortisone injections should be applied intraoperatively. Postoperatively, cortisone should not be injected for at least 4 weeks. If, in exceptional cases, deviations from these time limits are required, patients should be informed about an increased risk of complications.

Zusammenfassung Hintergrund Die vorliegende Arbeit analysierte durch einen systematischen Review das Risiko von perioperativen Injektionen bei arthroskopischer Rekonstruktion der Rotatorenmanschette der Schulter. Von Interesse war die Frage, ob perioperative lokale Injektionen das Infektionsrisiko erhöhen und ob die Anzahl postoperativer Revisionen erhöht ist. Material und Methoden Es wurde eine systematische Durchsicht der Datenbank der U. S. National Library of Medicine/National Institutes of Health (PubMed) und der Cochrane Library unter Anwendung der PRISMA-Checkliste durchgeführt. Als Suchwörter dienten „shoulder“ und „arthroscopy“ und „injection“ und „risk“. Im Verlauf wurden Arbeiten ausgeschlossen, die sich nicht auch primär mit der Rekonstruktion der Rotatorenmanschette beschäftigten. Englischsprachige Originalarbeiten und Fallserien, die mindestens anteilig arthroskopische Rekonstruktionen der Rotatorenmanschette enthielten, wurden eingeschlossen. Das Verzerrungsrisiko wurde mithilfe der Newcastle-Ottawa Scale ermittelt. Die für die Forschungsfragen relevanten Artikel wurden inhaltlich analysiert. Ergebnisse Es wurden primär 48 Treffer generiert. Neun Artikel entsprachen den Einschlusskriterien und wurden analysiert. In 6 Arbeiten mit näheren Angaben zur injizierten Substanz war in 98 – 100% der Fälle Kortison verwendet worden. Die berichteten Infektions- und Revisionsraten waren mit Injektion höher als ohne. Das Verzerrungsrisiko der hier analysierten Studien war auf Grundlage der Ermittlung der Newcastle-Ottawa Scale eher gering. Das Risiko einer Infektion nach einer Injektion mit Kortison vor, während oder nach einer Operation war erhöht. Innerhalb von 2 Wochen vor Operation war eine Injektion in bis zu 8% der Fälle mit einer Infektion assoziiert. Innerhalb von 4 Wochen nach Operation war das Infektionsrisiko um bis zu 11-fach erhöht. Ebenso war das Risiko einer Revisionsoperation nach Injektion erhöht, wobei die zeitlichen Abstände zwischen Injektion und Operation zwischen den Studien teilweise differierten. Diskussion Lokale Infektionen und in geringerem Maße Revisionsoperationen sind mit perioperativen Injektionen (mit Kortison) innerhalb von 3 Monaten vor und bis 4 Wochen nach Operation assoziiert. Es lagen aber lediglich Datenbankanalysen von Versichertendaten mit mehreren Arbeiten aus wenigen Zentren vor. Somit konnten keine kausalen Zusammenhänge nachgewiesen werden. Aktuell kann aber bei vorsichtiger Herangehensweise Folgendes empfohlen werden: Der zeitliche Abstand zwischen Injektion mit Kortison vor Operation sollte mindestens 2 Wochen, besser 3 Monate betragen. Intraoperative Injektionen mit Kortison sind nicht empfehlenswert. Postoperativ sollte für mindestens 4 Wochen keine Injektion mit Kortison erfolgen. Wenn im Ausnahmefall von diesen zeitlichen Grenzen abgewichen wird, ist eine Aufklärung der Patienten über ein erhöhtes Risiko angezeigt.